+966 55 718 0660info@rs4it.com منصة سعودية، عربية وإنجليزية، مع خيار استضافة البيانات داخل المملكة
منصة السلامة والصحة المهنيةمن الحلول الواقعية لتقنية المعلومات احجز عرضًا توضيحيًا
دليل

مخطط عظمة السمكة: حين يكون للحادث أكثر من سبب

أغلب الحوادث لا تنتج عن سبب واحد، بل عن تلاقي عدة عوامل: شخص متعب، ومعدة غير مفحوصة، وإجراء غير واضح، وضغط وقت. مخطط عظمة السمكة Fishbone يساعد فريق التحقيق على رؤية هذه العوامل كلها قبل اختيار ما يُعالج.

فئات الأسباب في السلامة

الفئةأسئلة تساعد على التفكير
الإنسانالتدريب، الخبرة، التعب، الضغط، التواصل، اللغة
المعدةالحالة، الفحص، الحمايات، الملاءمة للمهمة
الطريقةالإجراء موجود؟ واضح؟ مطبق؟ مناسب؟
الموادالمادة، صحيفتها، تخزينها، تغليفها
البيئةالحرارة، الإضاءة، الأرضية، الطقس، الضوضاء
الإدارةالتخطيط، الإشراف، الموارد، الأولويات، المقاولون

خطوات الجلسة

  1. صف المشكلةفي رأس السمكة بجملة محددة.
  2. ارسم الفئاتالعظام الست أو ما يناسب الحادث.
  3. اجمع الأسباب المحتملةعصف ذهني بالفريق تحت كل فئة.
  4. تحقق بالأدلةأي الأسباب ثابتة بإفادة أو سجل أو صورة.
  5. عمّقبـ 5 Whys على الأسباب الثابتة.
  6. رتب وحدد الإجراءاتللأسباب الأكثر أثرًا.

مثال: انقلاب رافعة شوكية في مستودع

الإنسان

مشغل جديد منذ أسبوعين، تقييم عملي غير مكتمل.

المعدة

إطار أمامي بضغط منخفض، والفحص اليومي شكلي.

الطريقة

لا حد أقصى مكتوب لارتفاع الحمل أثناء الحركة.

المواد

منصة خشبية متضررة غير متوازنة.

البيئة

أرضية منحدرة قرب الرصيف.

الإدارة

ضغط موسم الذروة وتشغيل المشغلين الجدد دون مرافقة.

الإجراءات شملت كل الفئات: إكمال التقييم العملي قبل التشغيل المنفرد، وبنود حرجة في الفحص اليومي، وإجراء مكتوب لارتفاع الحمل، وفحص المنصات، ودهان المنحدر وتحديد السرعة، ومرافقة المشغلين الجدد في الذروة.

الأسئلة الشائعة

الفئات الست شائعة في السلامة، ويمكن تعديلها حسب النشاط، مثل إضافة فئة المقاولين أو القياس.

لا، المخطط يجمع الأسباب المحتملة. بعدها يتحقق الفريق بالأدلة من الأسباب الفعلية، ويعمّق كل منها.

طبّق هذا الدليل في منصة واحدة

بدل النماذج والجداول المتفرقة، شاهد كيف يُدار هذا العمل في منصة HSE متكاملة.