الخطوات
- صف المشكلة بدقةماذا حدث، وأين، ومتى، بحقائق لا تفسيرات.
- اسأل لماذا حدثالجواب يجب أن يكون حقيقة مدعومة بدليل لا تخمين.
- اسأل لماذا عن الجوابوكرر حتى تصل إلى سبب في النظام.
- تحقق من السلسلة عكسيًاهل يؤدي كل سبب فعلًا إلى الذي بعده؟
- حدد الإجراءإجراء يعالج السبب الجذري، لا العرض.
مثال: إصابة يد في آلة تغليف
| السؤال | الجواب |
|---|---|
| لماذا أُصيبت يد العامل؟ | لأنه أدخل يده لإزالة منتج عالق والآلة تعمل. |
| لماذا كانت الآلة تعمل؟ | لأنه لم يوقفها، فإيقافها وإعادة تشغيلها يأخذ عشر دقائق. |
| لماذا يأخذ الإيقاف عشر دقائق؟ | لأن إعادة التشغيل تتطلب معايرة كاملة. |
| لماذا تتطلب معايرة كاملة؟ | لأن الآلة لا تملك وضع إيقاف مؤقت للتنظيف. |
| لماذا لا تملكه؟ | لأن متطلبات الشراء لم تتضمن مراجعة سلامة لطريقة إزالة الانحشار. |
الإجراءات: تركيب وضع إيقاف آمن للتنظيف، وحماية تمنع الوصول أثناء التشغيل، وإضافة مراجعة السلامة لمواصفات شراء الآلات عبر MOC.
أخطاء شائعة
التوقف عند خطأ العامل
«لم ينتبه» ليس سببًا جذريًا. اسأل لماذا كان الخطأ ممكنًا أو مغريًا.
تخمين بلا دليل
كل جواب يجب أن يُثبت بإفادة أو صورة أو سجل.
سلسلة واحدة لمشكلة متعددة الأسباب
عند تعدد الأسباب، استخدم Fishbone.
إجراء يعالج العرض
«تذكير العمال» لا يعالج آلة بلا وضع تنظيف آمن.
في المنصة
نموذج 5 Whys جزء من مرحلة التحقيق في إدارة الحوادث، مع إرفاق الأدلة بكل جواب، وتصنيف السبب الجذري في قائمة موحدة، وتحويل الإجراءات إلى CAPA مباشرة. ويمكن للمساعد الذكي اقتراح أسئلة للتحقيق وعرض حوادث مشابهة سابقة.
الأسئلة الشائعة
تكفي غالبًا للحوادث ذات السبب الرئيسي الواحد. الحوادث المعقدة بأسباب متعددة تحتاج Fishbone أو تحليلًا منظمًا أوسع، وقد تُستخدم 5 Whys داخل كل فرع منها.
فريق يضم من يعرف العمل فعلًا: المشرف وعامل من الفريق ومسؤول السلامة، لا مسؤول السلامة وحده.